AOV-ABC

 

Hieronder treft u een overzicht aan van veel voorkomende ‘vaktermen’ die u kunt tegenkomen bij AOV’s (arbeidsongeschiktheidsverzekeringen). Dit overzicht is bedoeld voor onze klanten en andere geïnteresseerden om brieven van de verzekeraar en andere documenten begrijpelijker te maken. Het is niet bedoeld om zelf de behandeling van uw zaak te doen. U kunt altijd even vrijblijvend contact opnemen als u tegen een van deze vaktermen aanloopt en daarover een vraagt heeft.

 

Acceptatie

Het afsluiten van aan arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) is juridisch gezien het afsluiten van een (bijzondere) overeenkomst. Dat betekent dat twee (of meer) partijen het met elkaar eens worden en een afspraak maken.
De verzekeraar wil uiteraard eerst weten wie er wordt verzekerd. Voor veel verzekeringen geldt dat dan wordt gevraagd of de consument een strafrechtelijk verleden heeft, of wel eens uit een verzekering is gezet; daarvoor heeft de verzekeraar soms zelfs registers tot zijn beschikking.

Bij de meeste AOV’s wordt ook een gezondheidsverklaring overgelegd. De medisch adviseur van de verzekeraar (een arts) onderzoekt aan de hand van die vragenlijst of de verzekeringnemer vanwege zijn gezondheidssituatie wel te verzekeren is, of op welke voorwaarden.

 

Arbeidsdeskundige

De deskundige die onder meer - aan de hand van de medische beperkingen - vaststelt in welke mate een bepaald beroep, een passend beroep of een gangbaar beroep kan worden uitgeoefend, en of er dus sprake is van arbeidsongeschiktheid. Ook kan deze arbeidsdeskundige nagaan in welke mate het mogelijk is aanpassingen op het werk door te voeren, zodat de verzekeringnemer beter inzetbaar is, en dus minder arbeidsongeschikt.

 

Arbeidsongeschiktheid

Het (deels) niet kunnen verrichten van de arbeid. Welke ‘arbeid’ dat is, hangt af van het arbeidsongeschiktheidscriterium dat in de polis wordt gebruikt (beroepsarbeidsongeschiktheid, passende arbeid of gangbare arbeid). Meestal is arbeidsongeschiktheid bij een AOV alleen gedekt als deze is veroorzaakt door een ziekte of een ongeval. Dat klinkt eenvoudiger dan het is: sommige klachten zijn niet goed medisch te verklaren. Of als er wel een diagnose is, zijn daarmee bijvoorbeeld niet noodzakelijkerwijs alle pijn- of vermoeidheidsklachten verklaard, of kunnen klachten aanhouden, terwijl de ziekte niet meer waar te nemen is.

 

AOV zie Arbeidsongeschiktheidsverzekering

 

Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Verzekering om een inkomensterugval in geval van ziekte of ongeluk op te vangen.

 

Arbeidsongeschiktheidscriterium

Het criterium op basis waarvan wordt getoetst of de betrokkene arbeidsongeschikt is.

Gangbaar zijn beroepsarbeidsongeschiktheid (kan je de werkzaamheden bij het eigen beroep uitvoeren?), passende arbeid en gangbare arbeid (het ‘UWV-criterium': alle maatschappelijk geaccepteerde functies).

 

Assurantietussenpersoon

Hulppersoon van de verzekeringnemer. Deze tussenpersoon adviseert over de verschillende AOV’s en de verzekeraar, en is vaak het aanspreekpunt in geval van een claim. De assurantietussenpersoon dient met enige regelmaat na te gaan of de verzekering nog wel aansluit bij de situatie van de verzekeringnemer.

 

Belastingschade

Als de verzekeraar eerst heeft geweigerd uit te keren, maar na een jarenlang geschil komt vast te staan dat er wél dient te worden uitgekeerd, krijgt de verzekeringnemer in een keer een groot bedrag. Door een dergelijke betaling ineens komt mogelijk een deel van het belastbare inkomen van verzekeringnemer in een hogere belastingschijf dan wanneer gespreid was betaald als de verzekeraar al die jaren tijdig had betaald.
Deze schade dient ook door de verzekeraar te worden vergoed.

 

Broodfonds

(Particulier) alternatief voor de relatief dure AOV. Doorgaans met een beperkt verzekerd bedrag voor maximaal twee jaar.

 

BPL- Beperkingenprofiel; zie FML

 

Causaal verband

Bij ‘niet voldoen aan de precontractuele mededelingsplicht’/’verzwijging’: is het bij het sluiten van de verzekering niet-vermelde feit de oorzaak van de latere schade?

Indien er geen causaal verband is tussen het niet-vermelde feit en de latere arbeidsongeschiktheid, is er toch recht op uitkering (behalve als de verzekeraar kan bewijzen dat er bij kennis van de ware stand van zaken geen verzekeringsovereenkomst zou zijn afgesloten).

 

Clausule

Uitsluiting op de dekking; de verzekeraar moet bewijzen dat hij de clausule mag inroepen. 

 

Collectieve AOV

De verzekeringnemer (vaak werkgever) sluit voor meerdere verzekerden (vaak werknemers) gezamenlijk een verzekering af. Meestal wordt hierbij geen gezondheidsverklaring vereist bij het aangaan van de verzekering.

 

Contra proferentem

Zienswijze/wijze van uitleggen van polisvoorwaarden in het voordeel van de consument (preciezer nog: van degene die niet de voorwaarden heeft opgesteld); als een verzekeraar polisvoorwaarden hanteert die op meerdere manieren zijn uit te leggen, geldt de uitleg die voor de consument het meest gunstig is (voor zover die uitleg wel in redelijkheid is vol te houden).

 

Controlerend geneesheer (‘CG’)

Bij kortdurende claims of in afwachting van grondiger onderzoek (zie de drietrapsraket), wordt de verzekerde door de CG gekeurd. Dit is doorgaans een huisarts (maar nooit de eigen huisarts).

 

Deskundige

Arts of arbeidsdeskundige die de verzekeringnemer onderzoekt, meestal om de mate van arbeidsongeschiktheid vast te stellen, maar bijvoorbeeld ook voor het vaststellen van de oorzaak voor de vraag of deze onder de dekking valt.

 

Drietrapsraket

De mate van arbeidsongeschiktheid wordt (bij langer lopende schades) vastgesteld met een ‘drietrapsraket’ van 1.) medische, 2.) verzekeringsgeneeskundige en 3.) arbeidsdeskundige expertises. [lees meer]  

 

FML (FunctieMogelijhedenLijst)

Bijlage van een verzekeringsgeneeskundig rapport (zie verzekeringsarts). Deze bijlage is bedoeld om de medische beperkingen op een rij te zetten.

 

Fraude

Het opzettelijk onjuist informeren van de verzekeraar met de bedoeling iets te krijgen (bijvoorbeeld geaccepteerd worden voor een verzekering of het krijgen van een uitkering) wat je anders niet van de verzekeraar zou krijgen.
Als de verzekeraar stelt dat er sprake is van fraude, moet hij deze bedoeling bewijzen (wat vaak geen gemakkelijke taak is). Als fraude eenmaal is bewezen, zijn de gevolgen voor de verzekering ingrijpend en kunnen ook vaak bijkomende (onderzoekskosten) door de verzekeraar verhaald worden.

 

Gedragscode

Voorschriften binnen een branche (zoals verzekeraars) of beroepsbeoefenaars (zoals geneeskundige adviseurs, zie GAV-beroepscode waarin is opgenomen dat de medisch adviseur van de verzekeraar erop moet toezien dat een verzekeringnemer niet onnodig mag worden gekeurd).

 

Gezondheidsverklaring

De vragenlijst die de verzekeringnemer bij de aanvraag van de verzekering moet invullen, zodat de medisch adviseur van de verzekeraar kan nagaan welke gezondheidsrisico’s er spelen. Dat kan leiden tot acceptatie, acceptatie onder voorwaarden zoals een hogere premie of uitsluiting van arbeidsongeschiktheid als gevolg van bijvoorbeeld rechterarmklachten, of zelfs volledige weigering.

 

Herbeoordeling zie Second Opion

 

Informatieplicht

In de polisvoorwaarden (en in de wet) is doorgaans geregeld dat een verzekeringnemer de verzekeraar moet informeren over alle feiten die relevant zijn voor het vaststellen op het recht op uitkering of andere omstandigheden die van belang zijn voor de verzekeringspolis.

 

KiFiD

Klachteninstituut Financiële Dienstverlening: aangesloten verzekeraars dienen na een afwijzing van een claim te wijzen op de mogelijkheid om, in plaats van de gang naar de rechter, ook naar de Geschillencommissie van het KiFiD te gaan. Het KiFiD (mede door het Verbond van Verzekeraars opgericht) heeft zich in het verleden moeten verdedigen tegen de beschuldigingen van partijdigheid, mogelijk doordat meestal de financiële instelling de zaken bij het KiFiD wint. Het KiFiD heeft daar tegenin gebracht dat zij veel zaken schikt, zodat de uitkomst van de uitspraken geen goed beeld geeft over een mogelijke goede afloop voor de zaken die door de consument worden aangespannen. Ook het feit dat iedereen zonder professionele belangenbehartiger mag klagen, zal niet helpen.
Het is onze persoonlijke ervaring dat de commissieleden veel van verzekeringsrecht weten (en soms is een van de commissieleden een medisch adviseur), maar dat het ook vaak afhangt van het onderwerp (verjaring, het wel/niet ontvangen van brieven) of er meer in het voordeel van verzekeringnemer dan wel in het voordeel van de verzekeraar wordt geoordeeld, ten opzichte van de ‘gewone rechter’ (de civiele overheidsrechter). 

 

Machtiging (medische machtiging)

Iedere verzekeraar heeft in de polisvoorwaarden de verplichting op zich genomen om de mate van arbeidsongeschiktheid in kaart te brengen. Dat betekent dat de medisch adviseur eerst een compleet medisch dossier dient op te bouwen door alle beschikbare informatie te ontvangen (voor zover de verzekeringnemer daar zelf over beschikt) of door deze op te vragen bij de behandelend artsen (en andere behandelaren) van de verzekeringnemer. Die artsen mogen pas aan ‘derden’ (bepaalde) medische informatie verstrekken als de verzekeringnemer de verzekeraar heeft gemachtigd.
De machtiging moet een redelijk doel dienen. Als deze bijvoorbeeld is bedoeld om de medische situatie rondom een gebroken pols in kaart te brengen, dan dient die machtiging niet zonder meer tevens te voorzien in toestemming voor het opvragen van informatie betreffende andere lichaamsdelen of informatie die dateert van voor deze breuk; de machtiging dient ‘gericht’ te zijn (en anders zou de verzekeraar zich mogelijk schuldig kunnen maken aan een ongericht onderzoek naar het niet voldoen aan de contractuele mededelingsplicht, een zogenaamde ‘fishing expedition’).

 

Medisch advies

De medisch adviseur van de verzekeraar schrijft zijn bevindingen in een schriftelijk medisch advies aan (onder meer) de claimbehandelaar.
Een verzekeringnemer heeft het recht om deze medische adviezen op te vragen.
Een advocaat die een verzekeringnemer bijstaat in een AOV-zaak, dient beslist een medisch adviseur aan zijn zijde te hebben, zodra het ook maar enigszins de mate van arbeidsongeschiktheid betreft of een verwijt betreffende het onjuist invullen van de gezondheidsverklaring.

 

Medisch adviseur

Een arts die in AOV-zaken (en letselzaken) over de medische aspecten van een zaak adviseert. Verzekeraars hebben vaak medisch adviseurs in dienst. Deze arts (en zijn assistenten) is de enige die inzage mag hebben in de medische stukken. 

 

Mededelingsplicht zie Verzwijging

 

Medisch objectiveerbare klachten

Klachten die het gevolg zijn van ziekte of een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld en als zodanig verklaard kunnen worden. Alleen dit soort klachten kunnen tot arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis leiden, met uitkering als gevolg. Met andere woorden: reële klachten die niet in verband gebracht kunnen worden met een bepaalde ziekte of een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld kunnen niet leiden tot een uitkering.

 

Opzegging

Beëindigen van de overeenkomst; de verzekeraar mag een AOV niet opzeggen, behalve in uitzonderlijke situaties zoals het niet betalen van de premie, bij fraude of als blijkt dat essentiële informatie niet is vermeld bij het aangaan van de verzekering, waardoor de verzekeraar bij kennis van de ware stand van zaken geen verzekering zou zijn aangegaan.

 

Passende arbeid

Bij dit arbeidsongeschiktheidscriterium wordt nagegaan of er nog andere functies uitvoerbaar zijn, die qua ervaring en opleiding (en inkomen) passen bij het verzekerde beroep. Het problematische aan dit criterium (wat niemand zich lijkt te hebben gerealiseerd bij het afsluiten, anders hadden ze hier niet voor gekozen), is dat je er als zelfstandige weinig aan hebt.
Als je tijdens ziekte je bedrijf met een praktijkruimte of werkplaats, klantenkring, marktpositie, enz, in de lucht moet houden, en de verzekeraar oordeelt dat je nog wel een ander beroep zou kunnen doen, en dus niet arbeidsongeschikt bent, kom je in de knel: feitelijk kan je je bedrijf niet verlaten, terwijl je in theorie nog binnen een ander beroep inzetbaar bent. Zeker bij tijdelijke arbeidsongeschiktheid zal een ondernemer niet zijn bedrijf afstoten om met de ‘passende functie’ zijn inkomen te verdienen.

Dit geldt al helemaal als een verzekeringnemer op jonge leeftijd een polis heeft afgesloten en minder flexibel is als hij jaren later uitvalt en dat hij inmiddels vanwege zijn leeftijd niet snel ergens anders terecht kan om te werken.

 

Persoonlijk onderzoek

Als ‘gewoon’ feitenonderzoek onvoldoende inzicht geeft of er aanwijzingen zijn dat een verzekeringnemer fraude pleegt dan mag de verzekeraar met inachtneming van de gedragscode van het Verbond van Verzekeraars ‘opschalen’ naar een persoonlijk onderzoek, waarbij onder meer het inzetten van een onderzoeksbureau om de verzekeringnemer te observeren (al dan niet met camera’s) en andere ingrijpende middelen mogen worden ingezet.
Als een verzekeraar in strijd met deze gedragscode een persoonlijk onderzoek uitvoert, kan dat verstrekkende gevolgen hebben voor de bruikbaarheid van de uitkomst van dat onderzoek voor de verzekeraar.

 

Persoonsverzekering

Een verzekering die het leven of de gezondheid van een mens betreft, waaronder de arbeidsongeschiktheidsverzekering. De verzekeraar mag een dergelijke verzekering maar in een beperkt aantal gevallen opzeggen.

 

Polisblad

Het bewijs van verzekeringsovereenkomst.

 

Polisvoorwaarden

De ‘spelregels’ die horen bij de verzekering, die u samen met het polisblad (bewijs van de verzekeringsovereenkomst) krijgt.

 

Premie

Het geld dat door de verzekeringnemer aan de verzekeraar wordt betaald om verzekerd te zijn.

 

Premievrijstelling

Bij de meeste polissen zal de verzekeringnemer (na een bepaalde tijd) geen premie dienen te betalen voor het deel dat hij arbeidsongeschikt is (dus volledige arbeidsongeschiktheid is dan volledige premievrijstelling).

 

Rechtsbijstandverzekering (geen directe AOV-term, maar wel van belang voor de praktijk)

Wanneer er geprocedeerd moet worden, is er bij AOV-zaken (omdat het doorgaans om een groot belang gaat) al snel het recht om zelf je advocaat uit te kiezen (vrije advocaatkeuze). Uit een recente uitspraak van de GC KiFiD volgt dat er mogelijk al eerder (voorafgaande aan een gerechtelijke procedure) recht is op vrije advocaatkeuze.

 

Schadebehandelaar (ook wel claimbehandelaar)

Het aanspreekpunt bij de verzekeraar die de claim behandelt.

 

Second opinion 

Indien de verzekeringnemer het niet eens is met het door de verzekeraar vastgestelde arbeidsongeschiktheidspercentage heeft hij het recht op een herbeoordeling (second opinion). Daarbij dienen (eventuele) medische en arbeidsdeskundige expertises in goed overleg tussen partijen te worden afgestemd. De uitkomst van deze expertises is bindend, zodat van groot belang is dat de verzekeringnemer bij deze herbeoordeling wordt bijgestaan door een advocaat en een medisch adviseur. [lees meer

 

Toevoeging (geen directe AOV-term, maar wel van belang voor de praktijk)

De toevoeging van de Raad voor Rechtsbijstand ziet op de gesubsidieerde rechtbijstand van overheidswege. 

 

Verbond van Verzekeraars

Brancheorganisatie waarbij de meeste AOV-verzekeraars zijn aangesloten. Het Verbond stelt onder meer gezamenlijke protocollen op die moeten worden nageleefd bij bijvoorbeeld de behandeling van een claim.

 

Verzekeraar

Een partij die onder het genot van premie het risico overneemt van de verzekeringnemer van een onzeker voorval (arbeidsongeschiktheid bij AOV's).

 

Verzekerd bedrag

Doorgaans maximaal 80% van het inkomen bij aangaan van de verzekering, vermeerderd met eventuele verhogingen daarna.

 

Verzekeringsarts

Stelt beperkingen vast (5 kilo dragen gedurende 5 minuten, niet langer dan 5 uur per dag werken, enz) aan de hand van de informatie van de behandelende artsen en de daaraan voorafgaande medische expertises. Als bijlage van zijn rapportage stelt hij vaak een FML op voor de arbeidsdeskundige.

 

Verzekeringnemer

Degene die de verzekering heeft afgesloten (andere contractspartij is de verzekeraar), bij AOV’s vaak tevens de verzekerde.

 

Verzekeringstussenpersoon zie assurantietussenpersoon

 

Verzekerde

Degene die is verzekerd, bij AOV’s tevens vaak de verzekeringnemer (zie ook verzekeringnemer).

 

Voorwaarden zie polisvoorwaarden

 

Verzwijging

De verzekeraar wenst voorafgaande aan de verzekering te worden geïnformeerd over het te verzekeren risico; dit betreft de ‘precontractuele mededelingsplicht (zie Gezondheidsverklaring). Het niet voldoen aan de mededelingsplicht heette vroeger ook wel ‘verzwijging’, waardoor ten onrechte het idee kan ontstaan dat dit slechts ziet op het opzettelijk niet voldoen aan de mededelingsplicht. Gedurende de looptijd van de verzekering geldt ook nog een mededelingsplicht. De verzekeraar wenst dan over alles geïnformeerd te worden wat mogelijk van belang is voor de polis en het vaststellen van het recht op uitkering. [lees meer]

 

Voorlopige uitkering

De verzekeringnemer kan vaak een uitkering krijgen in afwachting van het doorlopen van de definitieve vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid door middel van de drietrapsraket (zie ook de Gedragscode claimbehandeling 2020 en daarvoor Protocol claims individuele arbeidsongeschiktheidsverzekering).

 

Vragenlijst

Lijst waarmee de verzekeraar voorafgaande aan de totstandkoming van de verzekeringsovereenkomst het verzekerde risico in kaart brengt, om vervolgens te besluiten of hij de verzekeringnemer accepteert, en zo ja, onder welke voorwaarden (zie ook gezondheidsverklaring).

 

Woonlastenverzekering

Een verzekering die ziet op het blijven betalen van woonlasten ingeval van arbeidsongeschiktheid (en ook werkloosheid). Deze wordt vaak samen met een hypotheek afgesloten.