Ben je volledig arbeidsongeschikt als je alleen nog maar de taken kunt doen die geen inkomen genereren?

Is er bij een arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) sprake van volledige arbeidsongeschiktheid als een verzekeringnemer bepaalde minder belangrijke taken binnen zijn beroep nog wel kan uitvoeren, maar de kernactiviteiten (waarmee hij zijn geld verdient) door ziekte onmogelijk zijn?

Een exploitant van betonnen bedrijfsvloeren was er bij de Rechtbank niet in geslaagd zijn arbeidsongeschiktheid als gevolg van ziekte aan te tonen. Het ging om de ziekte CVS (Chronisch VermoeidheidsSyndroom), dan wel een ongedifferentieerde somatoforme stoornis; ziekten die relatief lastiger zijn aan te tonen. Datzelfde geldt voor het ‘meten’ van de beperkingen die uit die ziekten voortvloeien.

In het hoger beroep heeft het Hof op basis van de overgelegde medische stukken wel ‘ziekte’ aangenomen en vervolgens deskundigen aangewezen.

Vervolgens heeft Achmea (de verzekeraar) betoogd dat zij per taak binnen het verzekerde beroep bekijkt in hoeverre de verzekeringnemer is uitgevallen en dat met de optelsom van die taken de mate van arbeidsongeschiktheid wordt bepaald.

Achmea noemt dat zelf de ‘theoretische methodiek’ en wenste daaraan vast te houden, zelfs in situaties waarin zij erkent dat er in theoretisch opzicht nog wel deeltaken uit te voeren zijn, maar in praktisch opzicht de uitoefening van het beroep niet meer mogelijk is.

De theoretische methodiek kan een goed startpunt zijn om de mate van arbeidsongeschiktheid vast te stellen. Maar die methodiek kan er ook toe leiden dat een stukadoor die vanwege schouderklachten helemaal niet meer kan stuken, vanwege de ‘restcapaciteit’ voor de taken ‘administratie’ en ‘reistijd’, slechts gedeeltelijk arbeidsongeschikt wordt geacht. Hij kan dan geen inkomen meer verwerven, maar ontvangt slechts een gedeeltelijke uitkering; dat scenario had hij waarschijnlijk niet verwacht toen hij een verzekering afsloot om in zijn levensonderhoud te kunnen voorzien in geval van ziekte.

Hetzelfde geldt voor de huisarts die als gevolg van ziekte niet voldoet aan de registratie-eisen van de beroepsgroep en daardoor het verzekerde beroep niet meer mag uitvoeren, maar theoretisch gezien allerlei (administratieve) taken nog zou kunnen uitvoeren.

Het Hof heeft – in navolging van de arbeidsdeskundige – de verzekeringnemer volledig arbeidsongeschikt geacht, omdat de uren die hij per dag nog wel kon werken, bijna volledig zouden worden ingevuld met reistijd (waarmee geen omzet kan worden gemaakt).

Daarmee werd de theoretische methodiek verlaten, of liever gezegd: een strikte toepassing daarvan was in dit geval onacceptabel en is er uitgegaan van de daadwerkelijke, praktische arbeidsongeschiktheid; de restcapaciteit binnen het verzekerde beroep had onvoldoende zelfstandige betekenis.

De verzekeraar is naar aanleiding van de uitspraak van het Hof naar de Hoge Raad (de hoogste rechter) gegaan, maar die heeft de uitspraak van het Hof in stand gelaten.
De Advocaat-Generaal, een adviseur van de Hoge Raad, schreef nog dat het Hof zich niet eens zo zeer had uitgelaten over de praktische versus theoretische methodiek, maar dat er bij het vaststellen van de mate van arbeidsongeschiktheid rekening moet worden gehouden met een redelijke mogelijkheid om – al dan niet met aanpassingen binnen zijn beroep/bedrijf – werk te kunnen verrichten. Aanpassingen binnen het bedrijf door taken te verschuiven/uit te wisselen met een compagnon zijn in beginsel akkoord, maar dan moeten die taakverschuivingen ook daadwerkelijk een reële optie zijn, en dus niet alleen maar een onuitvoerbaar theoretisch scenario.

Met deze uitspraak is er (meer) duidelijkheid over (de toepassing van) de ‘theoretische arbeidsongeschiktheid’ versus de daadwerkelijke arbeidsongeschiktheid; de verzekeraar kan bij het vaststellen van de mate van arbeidsongeschiktheid niet volstaan met haar theoretische methodiek als de uitkomst daarvan te veel uit de pas loopt met de daadwerkelijke uitval.

Dat lijkt vanzelfsprekend, maar helaas komt het vaak voor dat verzekeraars op basis van de theoretische methodiek de arbeidsongeschiktheid vaststellen, met gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid als gevolg, terwijl de verzekeringnemer zijn beroep volledig niet kan uitoefenen. Daarbij is ook van belang dat bij het afsluiten van de verzekering, maar ook in de polisvoorwaarden, deze ‘theoretische methodiek’ niet wordt benoemd, terwijl die er vervolgens wel toe leidt dat het risico van daadwerkelijk het beroep niet meer kunnen uitvoeren als gevolg van ziekte (het risico waarvoor men een AOV afsluit), in sommige gevallen niet (volledig) gedekt is.